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高血压脑出血严重吗- 高血压脑出血引起的并发症toutiao

2019-01-10 19:10:05
高血压脑出血严重吗 高血压脑出血引起的并发症 高血压脑出血是脑血管病中病死率和致残率都很高的一种疾患,近百年来虽然国内外已有众多医学机构研究,但其病死率仍居高不下宝宝退烧药有哪些
,3/4以上存活者遗有不同程度的残疾。常在情绪激动、过度兴奋、排便、屏气用力或精神紧张时发病。接下来介绍一下高血压脑出血引起的并发症。

一、高血压脑出血引起的并发症

  1、脑心综合征:发病后1周内心电图检查,可发现S-T段延长或下移,T波低平或倒置,以及Q-T间期延长等缺血性变化,此外,也可出现室性期前收缩,窦性心动过缓,过速或心律不齐以及房室传导阻滞等改变,这种异常可以持续数周之久,有人称为“脑源性”心电图变化,其性质是功能性的还是器质性的,尚无统一的认识,临床上按器质性病变处理,应根据心电图变化,给予吸氧,服用异山梨酯,合心爽,毛花苷C及利多卡因等治疗,同时密切观察心电图变化的动向,以便及时处理。

  2、急性消化道出血:经尸解和胃镜检查,半数以上出血来自胃部,其次为食管,少数为十二指肠,胃部病变呈现急性溃疡,多发性糜烂及黏膜或黏膜下点状出血,损害多见于发病后1周之内,重者可于发病后数小时内就发生大量呕血,呈咖啡样液体,为了解胃内情况,对昏迷病人应在发病后24~48h安置胃管,每天定时观察胃液酸碱度及有无潜血,若胃液酸碱度在5以上,即给予氢氧化铝胶液15~20ml,使酸碱度保持在6~7,此外,给予西咪替丁鼻饲或静滴,以减少胃酸分泌,应用奥美拉唑效果更好,如胃已出血,可局部应用卡巴克洛,每次20~30ml加入生理盐水50~80ml,3次/d,此外云南白药,凝血酶也可胃内应用,大量出血者应及时输血或补液,防止贫血及休克。

  3、中枢性呼吸形式异常:多见于昏迷病人,呼吸呈快,浅,弱及不规则或潮式呼吸,中枢性过度换气和呼吸暂停,应及时给氧气吸入,人工呼吸器进行辅助呼吸,可适量给予呼吸兴奋剂如洛贝林或尼可刹米等,一般从小剂量开始静滴,为观察有无酸碱平衡及电解质紊乱,应及时行血气分析检查,若有异常,即应纠正。

  4、中枢性肺水肿:多见于严重病人的急性期,在发病后36h即可出现,少数发生较晚,肺水肿常随脑部的变化而加重或减轻,常为病情轻重的重要标志之一,应及时吸出呼吸道中的分泌物,甚至行气管切开,以便给氧和保持呼吸道通畅,部分病人可酌情给予强心药物,此类病人易继发呼吸道感染,故应预防性应用抗生素,并注意呼吸道的雾化和湿化。

  5、中枢性呃逆:呃逆常见于病程的急性期,轻者,偶尔发生几次,并可自行缓解;重者可呈顽固性持续性发作,可干扰病人的呼吸节律,消耗体力,以至于影响预后,一般可采用针灸处理,药物可肌注哌甲酯,每次10~20mg,也可试服氯硝西泮,1~2mg/次,也有一定的作用,但可使睡眠加深或影响病情的观察,膈神经加压常对顽固性呃逆有缓解的作用,部分病人可试用中药柿蒂,丁香等。

二、高血压脑出血的西医治疗

  (一)治疗

  首先要保持安静,减少不必要的搬动,保持呼吸道通畅,逐渐降低过高的血压,治疗脑水肿,降低颅内压。目前对高血压脑出血的外科治疗尚有争议,应根据病人的全身情况、血肿的部位,大小及病情的演变等进行具体分析。

  1、手术适应证

  手术的目的主要在于清除血肿、降低颅内压,使受压(不是破坏)的神经元有恢复的可能性,防止和减轻出血后一系列继发性病理变化,打破危及生命的恶性循环。但是基于不同资料、不同单位小孩晚上咳嗽
,对手术指征的选择也不同。因此所获治疗效果大相径庭,且也无法比较。

  目前已被多数人接受的手术适应证大致如下:

  (1)出血后保留一定程度的意识及神经功能,其后逐渐恶化,但脑疝表现尚不明显,说明原发性损害还有逆转的可能,病情的恶化常与颅内压增高密切相关。因此,手术很可能挽救生命,应积极予以考虑。

  (2)小脑出血:由于出血靠近脑干,而且在出现不可逆转恶化之前,多无明显先兆。为了防止上述情况发生,手术是惟一有效的治疗手段。除非临床症状轻微、出血量少(<10ml)者。

  (3)对出血原因诊断不清,疑为血管畸形、动脉瘤者,宜行手术探察,进一步明确。

  (4)手术清除血肿对神经功能恢复的评价尚不肯定,理论上讲是有意义的,但在临床方面还不能完全证实。因此在选择手术时要想到这一点。

  (5)脑干出血通常较少考虑直接手术,可采用立体定向穿刺治疗,如并发脑室出血,出现脑积水可根据情况行脑室外引流或分流术。

  对发病后有手术适应证者,如能采用直视下清除血肿,并彻底止血,术后再出血几率将大为减少,应该提倡尽早手术、尽快打破恶性循环、减少病死率、提高患者生活质量。

  2、手术方法

  (1)开颅清除血肿:传统的做法可分为皮骨瓣成形开颅及钻孔扩大骨窗法。以壳核出血为例,通常在额颞部或颞部行马蹄形切口,骨瓣开颅。或在颞部颧弓上钻孔穿刺抽出部分积血初步减压后,再延长切口,扩大骨窗3~4cm。进入颅内后,剪开硬脑膜,在血肿距皮质浅处(颞上或颞中回)切开皮质,也可采用分开侧裂,显露岛叶,在岛叶皮质上切开1cm,进入血肿腔将血肿清除。小脑出血可根据出血部位,于枕下行中线或旁正中直切口,钻孔后扩大骨窗,十字剪开硬脑膜,穿刺证实后,切开小脑,行血肿清除。清除血肿时,只在血肿内操作,吸引力不要过大,以免损伤周围组织,遇有动脉活动出血可用双极电凝处理,对粘连过紧的小血块,多为原发出血点可以保留;对已形成的血肿包膜除非诊断需要,不必处理,以免加重损伤,妥善止血后,血肿腔内留置引流管,结束手术。

  皮骨瓣成形开颅清除血肿多需全身麻醉,手术创伤大,增加患者负担,现已很少应用。目前多采用微创小骨窗法或称“锁孔”(Keyhole)手术,通常在颞部耳前1cm行直切口,逐层切开达骨面,用磨钻钻孔后,以铣刀形成一直径3cm骨窗,进入颅内。其优点是在手术显微镜下彻底清除血肿并止血,达到立即减压的目的,术毕,骨瓣复位,逐层缝合。如术前病情严重,脑水肿明显,术毕时颅压下降不明显,必要时还可扩大骨窗减压、血肿腔内留置引流管,以利于度过术后反应期。对出血破入脑室者,术前可行脑室穿刺置管放液,降低颅压。待脑内血肿清除后,还可经该引流管缓慢注入生理盐水,将积存于脑室内的血,通过血肿腔冲出,术后持续引流数天。

  微创小骨窗法由于创伤小,且可作到快速清除血肿、止血满意,所以特别适用于壳核或出血部位不深、术前病情分级在Ⅱ、Ⅲ级者。此外,小脑半球出血也可采用,以期达到迅速减压的目的。

  (2)穿刺吸除血肿:CT问世前,由于对血肿部位及出血量不能做出准确判断,且穿刺前、后无法比较抽出量所占全部出血量的比例,因此效果不佳。有人甚至认为小孩咳嗽吃什么好
,单纯穿刺无法止血,反而可以增加再出血的机会。随着临床和实验研究的不断深入,以及诊治手段的改进,穿刺吸除血肿由于创伤小、操作简便,目前已日益受到瞩目,并被广泛采用。

  ①穿刺吸除血肿的依据:

  A.利用CT导向或立体定向技术将穿刺针或吸引管准确置于血肿中心,在抽吸血肿时,可以防止对周围组织的损伤。

  B.临床实践证明,即使开颅手术,也无需将全部出血清除。因此,当出血不是过大,首次穿刺如能吸除出血总量的60%~70%,颅内压及脑受压即可得到一定缓解,剩余部分可分次解决,以免颅压波动过大、中线复位过快出现意外。

  C.出血后数小时,液态的出血仅占血肿量的1/5,其余均已形成胶冻状血凝块,单纯抽取不易解决。为此,可利用CUSA、阿基米德钻、旋转绞丝等将血肿破碎后再吸除。

  D.术中抽吸压力可根据血肿性状掌握,有些实验已计算出使用负压范围(<31.7kPa或0.2atm)以保证安全。

  E.计算吸出总量,对残留血肿可注入纤溶剂,如尿激酶、基因重组链激酶,夹闭引流管4h进行溶解,以利引流排出。

  F.术后可用CT复查有无再出血,并及时采取相应的措施。

  ②穿刺吸除血肿方法:

  A.根据CT定位,利用立体定向原理以血肿中心为靶点,确定穿刺点。穿刺点应选在血肿距头皮近、无大血管或重要功能区处。脑桥出血穿刺点,多选在横窦下方1cm、中线旁4cm处,穿刺方向与矢状面呈60°。

  B.颅骨钻孔:采用常规头皮切口、乳突拉钩牵开、用颅钻钻孔;或在头皮行小切口后,用专用细头电钻钻孔。

  C.血肿穿刺成功后,按术前计划行血肿直接吸除、血肿破碎吸除、血肿腔内注入纤溶剂溶解引流等。脑实质出血量小于40ml,可一次吸除;出血量大,中线移位严重者,宜分次吸出。两次间隔时间依病情变化及复查CT所见而定,一般在12~24h。对血肿破入脑室者,可先吸除脑实质内出血,再根据出血范围行一侧或双侧脑室外引流,并可配合应用纤溶剂和(或)定期冲洗。

  穿刺吸除血肿法适用于各部位出血,特别是深部出血,如丘脑出血、脑实质出血伴脑室出血、进展缓慢的脑干出血等。由于本法不能止血,故只有当无活动出血时方可进行。有人认为,以出血后3天为宜,特别是当合并应用纤溶剂时,以减少再出血机会。但文献中也有不同看法,一组505例穿刺治疗脑出血的报道,出血后1~3天吸除血肿的病例占84%(424例),其中1~7h占14.3%(72例)、8~24h占39.2%(198例)、25~72h占30.5%(154例),全组再出血仅2例。另一组1041例穿刺后再出血率为3.2%,指出再出血与早期特别是超早期手术、过度吸引、术中血压过高(>27kPa)有关,并提出血肿清除率以65%~75%为稳妥。如术中遇有出血,可向血肿腔内注入巴曲酶(立止血)1万U,保留数分钟,出血多可停止。为了减少术后再出血,有人在血肿腔内留置气囊,用来压迫止血。值得提出的是:由于本法不能一次抽净出血,所以对出血量大的患者,当穿刺效果不显著时,应及时采取相应措施。此外,对小脑出血者建议慎用,特别是出血量较多时。综上所述,穿刺吸除血肿有其独特的优点,但是由于富有毒性的血肿不能一次排空,继续损伤周围组织,因此有人持保留态度,故还应不断积累经验,改进不足。

  (3)神经内镜清除血肿:内镜应用历史虽长,但科技含量高的神经外科专用内镜,则是近十余年发展起来的。专用内镜已可制成细管径(<5mm)、多视角、照明良好以及可供吸引、冲洗、电凝的通道。由于其具有微创特点,应用范围日益扩大。高血压脑出血无论脑室或脑实质内出血均可采用,除可满意清除出血,还可通过电凝或激光止血。Auer等(1989)报道50例脑内血肿采用内镜清除,并和50例内科治疗组进行随机对照。6个月时2组病死率分别为42%和70%,提示内镜治疗明显优于内科治疗组。上述结果在Fernandes等(2000)对7组脑出血进行Meta分析后,被认为是惟一能表明外科治疗对脑出血是有益的。国内几组报道于发病后2~42h,经CT导向定位,行内镜清除血肿,吸除出血占总量70%~80%,效果满意。虽然文献报道术后可发生再出血(12.5%),但国内尚未遇到,可能与例数不多有关。内镜为高血压脑出血提供了一新的微创治疗手段。

  (4)脑室穿刺外引流:适应证主要是针对脑室内出血。当中线结构(如脑桥、小脑蚓部)出血影响脑脊液循环,出现脑积水时,外引流也可用来缓解颅压,作为对出血的一种姑息疗法。原发性高血压脑室出血甚为少见,临床上多数(>80%)为继发性出血,依序为:底节、丘脑、小脑、脑桥。脑室出血后,如脑室液中血细胞比容>16%,CT片上才能表现为出血,如<12%则不能提示。此外,脑室液CT值为20~40Hu提示为血性脑室液,40~80Hu则为血凝块。

  脑室外引流穿刺部位多选在一侧或双侧额角,对出血病例可合并应用纤溶剂;行双侧引流时还可进行冲洗。但也有人认为由于体位关系,出血更易沉积于枕角,穿刺枕角可尽早将血液引出。此外对Ⅲ、Ⅳ脑室出血,有人主张在行脑室外引流的同时,每天行腰椎穿刺放液,可有助于上述脑室内血液的清除。

  脑室外引流对出血铸型者效果不佳,可神经内镜治疗,也可采用微创小骨窗经额角或枕角清除。

  3.术后处理

  如同神经外科重症术后处理一样,重点治疗应放在下述几点:

  (1)保持血压稳定,防止过高造成再出血,过低导致脑血流灌注压不足。

  (2)控制颅内压增高,减轻因高颅压所致的继发性损害。

  (3)防止并发症。

三、高血压脑出血的护理

  休息、活动指导

  1、急性期应卧床休息(4-6周)不宜长途运送及过多的搬动,翻身时应保护头部,动作轻柔得体,以免加重出血。

  2、神志不清,躁动及合并精神症状者,加护栏并适当约束,防止跌伤。

  3、抬高床头15-30°,减少脑的血流量,减轻脑水肿。

  4、昏迷病人平卧,头侧卧位,取下活动性假牙,以防误吸,确保呼吸道通畅。

  5、生命体征平稳后应开始在床上、床边、下床的主动训练,时间从5-10分钟/10次开始,渐至30-45分钟/次,如无不适,可作2-3次/日,不可过度用力憋气。

  出院指导

  1、避免情绪激动,去除不安、恐惧、愤怒、忧虑等不利因素,保持心情舒畅。

  2、饮食清淡,多吃含水份、含纤维素的食物,多食蔬菜、水果、忌烟、酒及辛辣刺激性强的食物。

  3、避免重体力劳动,坚持做保健体操,打太极拳等适当的锻炼,注意劳逸结合。

  4、康复训练过程艰苦而漫长(一般1-3年,长者终生)需要信心、耐心、恒心,在康复医生指导下,循序渐进、持之以恒。[医学教育网搜集整理]

  5、定期测量血压,复查病情,及时治疗可能并存的动脉粥样硬化,高脂血症、冠心病等。

  心理指导

  1、急性期病人生命危重,家属十分着急,应主动与家属详细解释病情及预后,消除其紧张焦虑心理,告之合理安排,陪护及探视,保持病室环境安静的重要性,减少一切不良刺激,使其树立信心,积极配合抢救与治疗。

  2、恢复期病人常因生活不能自理而出现悲观、忧郁,在进行功能锻炼时,往往有急于求成的心理,应正确引导病人循序渐进,持之以恒,确保情绪稳定。

  饮食指导

  1、急性期病人给予高蛋白、高维生素、高热量(2300-2800卡/日)饮食。

  2、限制钠盐摄入(少于3g/日)因钠潴留会加重脑水肿。

  3、食物温度适宜,过热可能烫伤口腔粘膜,过冷易致腹泻,影响吸收。

  4、对于尚能进食者,喂饮食物时不宜过急,遇呕吐或反呛时应暂停休息,防止食物呛入气管引起窒息或吸入性肺炎。

  5、昏迷不能进食者鼻饲流质4-5次/日,200-300ml/次,如牛奶、豆浆、藕粉、蒸蛋或混合匀浆等,流质应煮沸消毒消毒冷却后再喂。

  6、恢复期病人予以清淡、低盐、低脂、适量蛋白质、高维生素、高纤维食物,多食蔬菜及水果,避免辛辣食物,戒烟酒,保持大便通畅。

四、高血压脑出血的饮食保健

  1、黑木耳6克,用水泡发,加入菜肴或蒸食。可降血脂、抗血栓和抗血小板聚集。

  2、芹菜根5个,红枣10个,水煎服,食枣饮汤,可起到降低血胆固醇作用。

  3、吃鲜山楂或用山楂泡开水,加适量蜂蜜,冷却后当茶饮。若中风并发糖尿病,不宜加蜂蜜。

  4、生食大蒜或洋葱10-15克可降血脂,并有增强纤维蛋白活性和抗血管硬化的作用。

  5、中风病人饭后饮食醋5-10毫升,有软化血管的作用。

  6、混合奶。配制所需原料为鲜牛奶600毫升,浓米汤350毫升,鸡蛋2个,白糖50克,香油10克,以及盐3克。配制方法分三步:(1)把洗干净的鸡蛋磕开,放入干净盛器内,加入白糖、盐、油,用筷子搅匀;(2)将鲜牛奶600毫升和米汤350毫升混合煮沸;(3)将制成的鸡蛋混合液倒入煮沸的牛奶米汤中,边倒边用筷子搅拌,即成1000毫升混合奶。此1000毫升混合奶中含蛋白蛋质40克,脂肪40克,糖类120克,热量4184千焦耳(1000千卡)。病人若并发糖尿病,免加白糖。

  饮食宜忌

  1、可食用植物油,如豆油、茶油、芝麻油、花生油等,因其中所含不饱和脂肪可促进胆固醇排泄及转化为胆汁酸,从而达到降低血中胆固醇含量,推迟和减轻动脉硬化目的。

  2、饮食中应有适当蛋白质,常吃些蛋清、瘦肉、鱼类和各种豆类及豆制品,以供给身体所需要的氨其酸。一般每日饮牛奶及酸牛奶各一杯,因牛奶中含有牛奶因子和乳清酸,能抑制体内胆固醇的合成,降低血脂及胆固醇的含量。饮牛奶时可将奶皮去掉。豆类含豆固醇,也有促进胆固醇排出的作用。

  3、要多吃新鲜蔬菜和水果,因其中含维生素C和钾、镁等。维生素C可降低胆固醇,增强血管的致密性,防止出血,钾、镁对和因管有保护作用。

  4、可多吃上结含碘丰富的食物,如海带、紫菜、虾米等,碘可减少胆固醇在动脉壁沉积,防止动脉硬化的发生。

  5、应限制动物脂肪,如猪油、牛油、奶油等,以及含胆固醇较高的食物,如蛋黄、鱼子、动物内脏、肥肉等,因为这些食物中所含饱和脂肪酸可使血中胆固醇浓度明显升高,促进动脉硬化;

  6、每日食盐在6克以下为宜,因食盐中含有大量钠离子,人体摄入钠离子过多,可增加血容量和心脏负担,并能增加血液粘稠度,从而使血压升高,对中风病人不利。

  7、忌用兴奋神经系统的食物,如酒、浓茶、咖啡及刺激性强的调味品。

  8、少吃鸡汤、肉汤,对保护心脑血管系统及神经系统有益,且需忌暴食。

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